Aanmelden

Gegevens ten behoeve van fysiotherapeutisch onderzoek en/of behandeling.
(Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)

Patiënt gegevens
Met het invullen en versturen van deze lijst gaat u akkoord met een onderzoek en/of behandeling. Indien een behandeling niet binnen 24 uur wordt afgezegd zijn de kosten voor eigen rekening.
Uw mailadres wordt niet aan derden verstrekt.
Heeft uw kind een identiteitsbewijs (paspoort of identiteitskaart)
Zou u na afsluiting van de behandeling mee willen doen aan een korte enquête? Indien u hiertegen bezwaar heeft graag hier vermelden
Verwijzer
Huisarts
Soort professional
Indien uw kind is doorverwezen door een andere professional, dan graag hieronder vermelden.
Locatie
Diagnose / klacht / hulpvraag

Na inschrijving bij de praktijk worden er gegevens vastgelegd in een patientendossier, de gegevens worden vertrouwelijk behandeld (volgens de privacywetgeving). De gegevens zijn voor de betreffende persoon, of wettelijk vertegenwoordiger, ten alle tijden in te zien.